初めての方へ

初めて当院にかかられるあなた様へ

問診票の記入について

当院では初めて診察を受けられる方には、現在の病状や既往歴(持病がある、かつて大きな病気を持っていた)などを把握するために、問診票を記入して頂いております。

そのため、初診の方は30分早くご来院いただいておりますが、当院でお待ちになる時間を少しでも短縮出来るよう、ご自宅で問診票を記入して頂けるサービスを開始しましたので、もしよろしければご利用下さい。

ご自宅で問診票をダウンロードし、ご記入のうえ、ご来院いただけるお客様は、ご予約のお電話の際にそのことをお伝えください。

12歳以下のお子様は、小児専用の問診票をダウンロードして、ご記入ください。

問診票のダウンロードとご利用の流れ

A4サイズで印刷する
必要箇所を記入する

問診票はお分かりになる範囲でご記入いただければと思います。

初診当日にご持参いただくもの

初診の日には下記をご準備の上、ご来院ください。

  • 保険証
  • 各受給者証
  • お薬手帳
  • お使いのお薬(市販の薬は除きます)
  • 学校用紙

当院は、保険診療に関して、カードによるお支払いは受付けておりません。
ご了承下さい。

その他、当院で診察を受けられる上で何かご不明な点がございましたら遠慮なくご相談下さい

やまだホワイトクリニック歯科のスタッフ
やまだホワイトクリニック歯科のスタッフ

それではあなた様とお会い出来るのを楽しみにしております。
どうかお気を付けて御来院下さい。